重症医学作为临床医学的重要分支,专注于危重病人的救治与管理，对于准备重症医学考试的医学生和医务人员而言，掌握核心知识点至关重要，以下内容将系统梳理重症医学考试的重点内容，帮助考生高效备考。
基础理论与评估体系
危重病病理生理学
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全身炎症反应综合征(SIRS)诊断标准：需满足以下至少2项
- 体温>38°C或<36°C
- 心率>90次/分
- 呼吸频率>20次/分或PaCO₂<32mmHg
- 白细胞计数>12×10⁹/L或<4×10⁹/L
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多器官功能障碍综合征(MODS)
- 发病机制：炎症介质失控释放、微循环障碍、细胞代谢异常
- 临床分期：Ⅰ期(代偿期)→Ⅳ期(终末期)
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氧输送与氧耗关系
- 氧输送(DO₂)=1.34×Hb×SaO₂×CO+0.003×PaO₂
- 氧耗(VO₂)=CO×(CaO₂-CvO₂)
- 临界DO₂：当DO₂降至临界值以下时，VO₂变为DO₂依赖性
危重程度评分系统
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APACHE II评分（急性生理与慢性健康评分）
- 包含：急性生理评分(12项)、年龄评分、慢性健康评分
- 临床应用：预测死亡率、评估治疗效果
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SOFA评分（序贯器官衰竭评估）
- 评估系统：呼吸、凝血、肝脏、循环、神经、肾脏
- 每日评分变化反映病情进展
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GCS评分（格拉斯哥昏迷评分）
- 睁眼反应(1-4分)、语言反应(1-5分)、运动反应(1-6分)
- 总分3-15分，≤8分为昏迷
重要脏器支持技术
呼吸支持
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机械通气基本模式
- 控制通气(CMV)：适用于无自主呼吸患者
- 辅助控制通气(A/C)：预设频率基础上允许自主触发
- 同步间歇指令通气(SIMV)：结合指令通气和自主呼吸
- 压力支持通气(PSV)：每次自主呼吸给予压力辅助
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ARDS机械通气策略
- 小潮气量(6-8ml/kg理想体重)
- 限制平台压(<30cmH₂O)
- 适当PEEP(根据氧合调整)
- 允许性高碳酸血症(pH>7.25)
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撤机评估指标
- 客观指标：PaO₂/FiO₂>200，PEEP≤5cmH₂O
- 呼吸力学：浅快呼吸指数(RSBI)<105
- 自主呼吸试验(SBT)成功
循环支持
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血管活性药物应用 | 药物 | 受体作用 | 主要适应症 | |---|---|---| | 去甲肾上腺素 | α1>>β1 | 分布性休克首选 | | 肾上腺素 | α1=β1>β2 | 过敏性休克、心脏骤停 | | 多巴胺 | 剂量依赖性 | 低剂量肾保护(争议) | | 多巴酚丁胺 | β1>β2>>α | 心源性休克 |
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血流动力学监测
- 有创动脉压监测：实时、准确，并发症需警惕
- 中心静脉压(CVP)：反映右心前负荷，正常6-12mmHg
- PICCO技术：测量心输出量、血管外肺水等参数
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休克分类与处理
- 低血容量性休克：快速扩容，晶体液首选
- 分布性休克：抗感染+血管活性药
- 心源性休克：正性肌力药+IABP/ECMO
- 梗阻性休克：解除梗阻(如心包穿刺)
常见危重症管理
脓毒症与脓毒性休克
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Sepsis-3诊断标准
- SOFA评分≥2分+可疑感染
- 脓毒性休克：需血管活性药维持MAP≥65mmHg且血乳酸>2mmol/L
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集束化治疗(bundle)
- 1小时bundle：
- 测量乳酸水平
- 使用抗生素前血培养
- 广谱抗生素
- 晶体液30ml/kg(低血压或乳酸≥4)
- 3小时bundle：
- 评估容量反应性
- 应用血管活性药维持MAP≥65
- 1小时bundle：
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抗生素治疗原则
- 1小时内启动
- 广谱覆盖可能的病原体
- 根据培养结果降阶梯
- 疗程7-10天(根据临床反应)
急性肾损伤(AKI)
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KDIGO分期标准 | 分期 | 血清肌酐标准 | 尿量标准 | |---|---|---| | 1期 | 升高至1.5-1.9倍或≥0.3mg/dl | <0.5ml/kg/h×6-12h | | 2期 | 升高至2.0-2.9倍 | <0.5ml/kg/h×≥12h | | 3期 | 升高至3倍或≥4.0mg/dl或开始RRT | <0.3ml/kg/h×≥24h或无尿≥12h |
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CRRT治疗指征
- 液体过负荷对利尿剂无反应
- 严重电解质紊乱(如K⁺>6.5mmol/L)
- 严重酸中毒(pH<7.1)
- 尿毒症并发症(脑病、心包炎)
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预防措施
- 避免肾毒性药物(如NSAIDs、氨基糖苷类)
- 维持有效循环血量
- 造影剂肾病预防(NAC、等张碳酸氢钠)
特殊技术与伦理考量
ECMO技术
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VV-ECMO与VA-ECMO区别
- VV模式：仅呼吸支持，用于ARDS等
- VA模式：呼吸+循环支持，用于心源性休克
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ECMO适应证
- 可逆性呼吸衰竭：PaO₂/FiO₂<80超过6小时
- 心源性休克：对常规治疗无效
- 作为心脏移植或VAD的过渡
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并发症管理
- 出血(最常见)：维持ACT 160-180秒
- 溶血：监测游离血红蛋白
- 肢体缺血(VA-ECMO)：远端灌注管置入
危重病营养支持
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肠内营养优先原则
- 24-48小时内启动(血流动力学稳定后)
- 初始速率20-30ml/h，逐步增加
- 胃残余量<500ml不必停止
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免疫营养配方
- 添加ω-3脂肪酸、精氨酸、核苷酸
- 适用于创伤、大手术后患者
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血糖控制目标
- 一般患者：140-180mg/dl
- 神经重症：可能需更严格控制
医学伦理问题
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生命终末期决策
- 不复苏(DNR)医嘱的合理应用
- 撤除生命支持的伦理考量
- 家属沟通技巧与法律程序
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器官捐献管理
- 脑死亡诊断标准
- 潜在供体识别与维护
- 家属沟通与知情同意
药物与实验室监测
常用药物注意事项
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镇静镇痛药物
- 每日唤醒策略减少机械通气时间
- RASS评分目标：-2至+1(根据病情)
- 阿片类药物轮换减少耐受性
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抗生素治疗监测
- 治疗药物监测(TDM)：万古霉素、氨基糖苷类
- 肾功能调整剂量
- 联合用药的相互作用
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抗凝管理
- 肝素：监测APTT(1.5-2.5倍对照)
- 低分子肝素：肾功能不全需减量
- 新型口服抗凝药的逆转策略
重要实验室指标
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动脉血气分析解读
- 代偿公式验证：
- 急性呼酸：HCO₃⁻↑1mmol/L per 10mmHg↑PaCO₂
- 慢性呼酸：HCO₃⁻↑4mmol/L per 10mmHg↑PaCO₂
- 阴离子间隙(AG)计算：AG=Na⁺-(Cl⁻+HCO₃⁻)，正常8-12
- 代偿公式验证：
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凝血功能监测
- DIC评分系统(ISTH标准)
- TEG/ROTEM指导输血策略
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微生物学检查
- 血培养：至少两套(需氧+厌氧)
- 支气管肺泡灌洗(BAL)定量培养
- 降钙素原(PCT)指导抗生素疗程
考试技巧与复习策略
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重点疾病优先掌握
- 脓毒症、ARDS、AKI、休克为高频考点
- 熟悉最新指南更新(如SSC指南)
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数值记忆技巧
- 关键数值：如ARDS柏林定义、AKI分期
- 制作对比表格强化记忆
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病例分析训练
- 练习从病史、查体到诊疗方案的完整思维
- 注意时间节点的处理(如脓毒症1小时bundle)
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模拟考试体验
- 完成历年真题,分析出题规律
- 计时练习提高答题速度
重症医学考试强调临床思维与急症处理能力,建议考生在掌握理论知识的同时，注重临床实践经验的积累，定期复习指南更新，参与病例讨论，将有助于全面提升重症医学专业水平。
参考文献与权威来源：
- 《重症医学》人民卫生出版社(最新版)
- 拯救脓毒症运动(SSC)指南2021版
- 中华医学会重症医学分会相关共识
- UpToDate临床顾问重症医学专题
- NEJM、Critical Care等权威期刊最新研究
注基于当前医学证据，临床实践请结合患者具体情况和最新指南，备考时应以考试大纲和指定教材为准。
